平 成 29 年 5 月 15 日
製 造 者 名 型 式 製 造 年 月
表 示 記 号 等
囲 い 等 の 有 無
分 別 ・ 混 在 の
別
漏 れ 等 の お そ れ
13- 001 KVA
東 京 芝 浦 電 気 ( 株 )
SCTW- N S46. 5
不 燃 ( 性 ) 油
H29. 1 1 台 2100. 0 kg高 濃 度
囲 い 有 、 掲
示 有
分 別
機 器 に に じ み 跡 有
13- 002 KVA
日 本 コ ン デ ン サ 工 業 ( 株 )
TPB- 36100R
S43. 8 DF 式 H30. 4 2 台 120. 0 kg高 濃 度
囲 い 有 、 掲
示 有
分 別 な し
保 管 事 業 場 の 名 称
年 度 の ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 等 の 保 管 及 び 処 分 の 状 況 等 を 届 け 出 ま す 。
○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 番 ○ ○ 号
250
台 数 又 は 容 器 の
数
総 重 量
（ １ 台 当 た り 重 量 × 台 数 ）
参 考 事 項
28
様 式 第 一 号 （ 一 ） （ 第 九 条 、 第 二 十 条 及 び 第 二 十 七 条 関 係 ）
番 号
① 前 年 度 の ３ 月 31日 に 保 管 し て い た ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物
廃 棄 物 の 型 式 等
処 分 予
定
年 月
保 管 事 業 場 の 所 在 地
○ ○ ○ − × × × − □ □ □ □
都 道 府 県 知 事
（ 市 長 ）
殿
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第８条第１項（法第15条及び第19条において読み替えて準用する場合を含む。）
届 出 者
の 規 定 に 基 づ き 、 平 成
H28. 12登 録
（ s 000000000
） 定 格
容 量
１ ． ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 に つ い て
量
○ ○ 工 業 株 式 会 社 △ △ △ 事 業 所
（ 第 １ 面 ）
ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 等 の 保 管 及 び 処 分 状 況 等 届 出 書 （ 保 管 事 業 者 及 び 所 有 事 業 者 用 ）
保 管 の 状 況
容 器 の性 状
○ ○ 工 業 株 式 会 社 代 表 取 締 役 ○ ○ ○ ○
（ 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
電 話 番 号 ○ ○ ○ − × × × − □ □ □ □
H28. 12登 録
（ s 000000000
） 処 理 業 者 と の
調 整 状 況
保 管 の 場 所
① に 保 管 廃棄物の種類
コ ン デ ン サ ー
（ 3kg以 上 ） 70 変 圧 器 （ ト ラ
ン ス ）
② に 保 管 な し
な し
住 所
氏 名
電 話 番 号
濃 度
区 分
○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 番 ○ ○ 号
① ○ ○ 市 ○ ○ 番 ○ ○ 号 ② ○ ○ 市 ○ ○ 番 □ □ 号 （ ※ 保 管 事 業 場 内 で 複 数 の 住 所 が あ る 場 合 記 入 ）
特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 管 理 責 任 者 の 職 名 及 び 氏 名 ○ ○ 部 ▽ ▽ 課 ○ ○ ○ ○
13- 003 KVA
東 京 芝 浦 電 気 ( 株 )
SRTR- A3F R
S43. 1
シ バ ノ ー ル
H30. 4 1 台 78. 0 kg高 濃 度
囲 い 有 、 掲
示 有
分 別 な し
28- 001 KVA
日 本 コ ン デ ン サ 工 業 ( 株 )
TPB- 36100RI
S44. 1 DF 式 H30. 4 1 台 85. 0 kg高 濃 度
囲 い 有 、 掲
示 有
分 別 な し
18- 001
日 本 コ ン デ ン サ 工 業 ( 株 )
不 明 不 明 不 明 H32. 4 1 缶 60. 0 kg高 濃 度
囲 い 有 、 掲
示 有
分 別 な し
16- 003 W
新 日 本 電 機 （ 株 ）
F RB- 22SR 不 明 不 明 H32. 4 300 台 750. 0 kg高 濃 度
囲 い 有 、 掲
示 有
分 別 な し
18- 002 H29. 1 10 缶 2700. 0 kg高 濃 度
囲 い 有 、 掲
示 有
分 別 な し
18- 003 30 缶 8100. 0 kg低 濃 度
囲 い 有 、 掲
示 有
分 別 な し
20- 001 H32. 4 10 箱 300. 0 kg 不 明
囲 い 有 、 掲
示 有
分 別 な し
不 明 100
蛍 光 灯 用 安 定 器
ド ラ ム 缶
H28. 12登 録
（ k000000000
） コ ン デ ン サ ー
（ 3kg以 上 ）
② に 保 管
① に 保 管
（ 日 本 工 業 規 格 Ａ 列 ４ 番 ）
100
50
調 整 中
① に 保 管
① に 保 管
今 後 分 析 予 定
② に 保 管 コ ン デ ン サ ー
（ 3kg未 満 ）
ド ラ ム 缶 変 圧 器 油 （ ト
ラ ン ス 油 ）
② に 保 管 な し
H28. 12登 録 ( t c 000000000
) コ ン デ ン サ ー
（ 3kg以 上 ）
な し
② に 保 管 調 整 中
ペ ー ル 缶
ド ラ ム 缶
段 ボ ー ル 箱 柱 上 変 圧 器 油
（ 柱 上 ト ラ ン ス 油 ）
H28. 12登 録
（ s 000000000
）
感 圧 複 写 紙
28- 001 KVA 台 kg 高 濃 度
型 式
製 造 年 月
16- 004
蛍 光 灯 用 安 定 器
W
F T- 423EM-
100HB
S46. 1 150 台 320. 0 kg
型 式
製 造 年 月
処 分 委 託 年 月 日
処 分 受 託 者 の 名 称
13- 001
変 圧 器 （ ト ラ ン ス ）
KVA SCTW- N S46. 5 1 台 2, 100. 0 kg 高 濃
度
H29. 1. 10
中 間 貯 蔵 ・ 環 境 安 全 事 業 ( 株 )
18- 002
変 圧 器 油 （ ト ラ ン ス 油 ）
10 缶 2, 700. 0 kg 高 濃
度
H29. 1. 10
中 間 貯 蔵 ・ 環 境 安 全 事 業 ( 株 )
20- 001 汚 泥 4 缶 600. 0 kg
低 濃 度
H28. 5. 10 ( 株 ) ○ ○ 製 造 者 名
廃 棄 物 の 型 式 等
表 示 記 号 等
H29. 3. 9
H28. 8. 4
保 管 開 始
理 由
参 考 事 項
量
処 分 後 の 廃 棄 物 の 種 類 及 び 処 分 先
処 分 を 委 託 し た 場 合
台 数 又 は 容 器 の 数
総 重 量
（ １ 台 当 た り 重 量 ×台
保 管 開 始
年 月 日
（ 第 ２ 面 ）
番 号
② 前 年 度 中 に 新 た に 保 管 す る こ と と な っ た ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物
100
日 本 コ ン デ ン サ 工 業
( 株 )
TPB- 36100RI
台 数 又 は 容 器 の 数
濃 度
区 分
③ 前 年 度 中 に 他 の 事 業 場 又 は 他 の 事 業 者 の 事 業 場 に お い て 保 管 す る こ と と な っ た ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 （ ④ の 場 合 を 除 く 。 ）
番 号
廃棄物の種類番 号
廃棄物の種類参 考 事 項
保 管 終 了
年 月 日
参 考 事 項
H28. 12. 12保 管 終 了
理 由
移 動 先 の 保 管 の 場 所 並 び に 事 業 者
又 は 事 業 場 の 名 称 及 び 所 在 地
総 重 量（ １ 台 当 た り 重 量 ×台 数 ）
DF 式
濃 度
区 分
他 の 事 業 場 か ら 移 動
廃 棄 物 の 種 類
量
廃 棄 物 の 型 式 等
表 示 記 号 等
1 85. 0
コ ン デ ン サ ー
（ 3kg以 上 ）
S44. 1
型 式 製 造 年 月
東 京 芝 浦 電 機 ( 株 )
製 造 者 名 定 格
容 量
250
高 濃 度 シ バ
ノ ー ル
自 ら 処 分 し た 場 合
100他 の 事 業 場 に 移 動 H28. 6. 6
東 京 芝 浦 電 気 ( 株 )
H29. 3. 3 不 燃
( 性 ) 油
④ 前 年 度 中 に 自 ら 処 分 し 、 又 は 処 分 を 委 託 し た ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物
台 数 又 は 容 器 の 数
総 重 量
（ １ 台 当 た り 重 量 ×台
処 分 年 月 日
○ ○ 工 業 株 式 会 社 × × 事 業 所
× × 県 × × 町 ○○ 番 ○ ○ 号
廃 棄 物 の 型 式 等
製 造 者 名 定 格
容 量
定 格 容 量
処 分 年 月 日 表 示 記 号
等
量
濃 度
区 分
製 造 者 名 型 式 製 造 年 月
表 示 記 号 等
28- 002 40 W
星 和 電 機 ( 株 )
41R- 8- 35 S47. 2 不 明 台 kg 高 濃 度
製 造 者 名 型 式 製 造 年 月
表 示 記 号 等
（ 第 ３ 面 ）
２ ． ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 に つ い て
○ ○ 工 業 株 式 会 社 △ △ △ 事 業 所
○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 番 ○ ○ 号
製 品 の 種 類
事 業 場 の 所 在 地 と 同 じ
量
所 在 事 業 場 の 名 称
所 在 事 業 場 の 所 在 地
廃 棄 予 定 年 月
処 分 業 者 と の 調 整 状 況
総 重 量
（ １ 台 当 た り 重 量 × 台 数 ）
濃 度
区 分
参 考 事 項
参 考 事 項
台 数 又 は容 器 の 数
総 重 量
（ １ 台 当 た り 重 量 × 台 数 ）
400. 0 180
登 録 あ り
（ b000000000）
製 品 の 型 式 等
H30. 3
○ ○ 部 ▽ ▽ 課 ○ ○ ○ ○
ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 に 係 る 事 業 の 管 理
責 任 者 の 職 名 及 び 氏 名
○ ○ ○ − × × × − □ □ □ □
所 在 の 場 所
製 品 の 型 式 等
電 話 番 号
番 号
廃 棄 の 見 込 み
① 前 年 度 の ３ 月 31日 に 使 用 し て い た ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 （ 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 電 気 工 作 物 を 除 く 。 ）
台 数 又 は 容 器 の 数
蛍 光 灯 用 安 定 器
定 格 容 量 定 格 容 量
該 当 な し
② 前 年 度 中 に 新 た に 所 有 す る こ と と な っ た 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 （ 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 電 気 工 作 物 を 除 く 。 以 下 同 じ 。 ）
番 号 製 品 の 種 類
量
所 有 開 始
理 由
所 有 開 始
場 所
所 有 開 始
年 月 日
製 造 者 名 型 式 製 造 年 月
表 示 記 号 等
該 当 な し
備 考
廃 棄 物 に つ い て は 記 入 し な く て 構 わ な い 。
３．「保管事業場の名称」及び「保管事業場の所在地」の欄には、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管の場所に係る事業場を記入すること。また、「所在事業場の名称」及び 台 数 又 は
容 器 の 数
総 重 量
（ １ 台 当 た り 重 量 × 台 数 ）
１ ４ ． 「 保 管 の 状 況 」 の 欄 の う ち 、 「 分 別 ・ 混 在 の 別 」 の 欄 に は 、 他 の 物 品 と 分 別 し て 保 管 し て い る か 混 在 し て 保 管 し て い る か の 別 を 記 入 す る こ と 。 度ポリ塩化ビフェニル使用製品の略称、「低濃度」とは高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物以外のポリ塩化ビフェニル廃棄物又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品以外 ６．「廃棄物の型式等」及び「製品の型式等」の欄には、変圧器（トランス）等の銘板に記載されている「定格容量」、「製造者名｣、｢型式｣、｢製造年月｣ 及び「表示記号 等 」 を 記 入 す る こ と 。 な お 、 「 表 示 記 号 等 」 に つ い て は 、 記 入 要 領 に 沿 っ て 、 そ の 名 称 を 具 体 的 に 記 入 す る こ と （ 例 ： 不 燃 性 油 ） 。
１１．「保管の状況」として、新たにポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管の状況を届け出る場合や、既に届け出たポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管の状況に変更があった場合 に は 、 保 管 し て い る ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 保 管 状 況 の 分 か る 写 真 を 本 届 出 に 添 付 す る こ と 。
１２．「保管の状況」の欄のうち、「容器の性状」の欄には、ポリ塩化ビフェニル廃棄物を保管している容器の有無、容器がある場合にはその種類を具体的に記入すること （ 例 ： 「 ド ラ ム 缶 」 、 「 な し 」 ） 。
数（缶数等）を、それぞれ単位とともに記入すること。ただし、電気機器であっても、小型のものを容器にまとめて保管している場合であって台数（個数）を把握する こ と が で き な い と き は 、 保 管 し て い る 容 器 の 数 （ 缶 数 等 ） を 単 位 と と も に 記 入 す る こ と 。
こ と 。
「 所 在 事 業 場 の 所 在 地 」 の 欄 に は 、 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 所 在 の 場 所 に 係 る 事 業 場 を 記 入 す る こ と 。
４．「番号」の欄には、それぞれ先頭に「前年度の元号数−」を加えた整理番号（平成２８年度の保管状況を届け出る場合の例：２８−００１）を付すこと。なお、前回ま で の 届 出 に お い て 既 に 当 該 事 業 場 に お け る 番 号 が 付 さ れ て い る も の に つ い て は 、 引 き 続 き そ の 番 号 を 記 入 す る こ と 。
５ ． 「 廃 棄 物 の 種 類 」 及 び 「 製 品 の 種 類 」 の 欄 に は 、 記 入 要 領 に 沿 っ て 、 そ の 名 称 を 具 体 的 に 記 入 す る こ と 。
１３．「保管の状況」の欄のうち、「囲い等の有無」の欄には、ポリ塩化ビフェニル廃棄物を保管している場所の周囲の囲いの有無及び保管に係る掲示板の有無を記入する の も の に つ い て は 、 容 器 込 み で の 重 量 を 記 載 す る こ と 。
１０．「濃度区分」の欄には、「高濃度」、「低濃度」又は「不明」のうち該当するものを記入すること。なお、「高濃度」とは高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物又は高濃 ７．「処分予定年月」の欄には、高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物を自ら処分し、又は他人に委託することを予定している年月を記入すること。低濃度ポリ塩化ビフェニル
の ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 略 称 で あ る 。
参 考 事 項
番 号
量
定 格容 量
９．「量」の欄のうち、「総重量」の欄には、ポリ塩化ビフェニルを使用する電気機器については、１台当たりの重量に台数（個数）を掛けた重量を記載すること。その他 ２ ． 届 出 者 や 事 業 場 に 関 す る 情 報 に 変 更 が あ っ た 場 合 に は 、 速 や か に 都 道 府 県 知 事 に 連 絡 す る こ と 。
１ ． こ の 届 出 書 は 、 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 保 管 又 は ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 所 有 に 係 る 事 業 場 ご と に 作 成 し 、 毎 年 度 ６ 月 ３ ０ 日 ま で に 提 出 す る こ と 。
８．「量」の欄のうち、「台数又は容器の数」の欄には、ポリ塩化ビフェニルを使用する電気機器については台数（個数）を、その他のものについては保管している容器の
１５．「保管の状況」の欄のうち、「漏れ等のおそれ」の欄には、保管中のポリ塩化ビフェニル廃棄物が漏れたりこぼれ落ちたりするおそれの有無を記入すること。
（ 第 ４ 面 ）
③ 前 年 度 中 に 他 の 事 業 場 又 は 他 の 事 業 者 の 事 業 場 に お い て 所 有 す る こ と と な っ た 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品
製 品 の 種 類
製 品 の 型 式 等
所 有 終 了
年 月 日
所 有 終 了
理 由
移 動 先 の 所 在 の 場 所 並 び に 事 業 者
又 は 事 業 場 の 名 称 及 び 所 在 地
１６．「処分業者との調整状況」の欄には、高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物及び高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品に係る処分業者との委託契約の締結状況等を記入する こ と 。 低 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 に つ い て は 記 載 し な く て 構 わ な い 。
１７．「参考事項」の欄には、その他保管の状況等を把握する上で参考となる事項を記入すること（例：「屋内で保管」、「絶縁油を抜いたもの」、「PCB濃度△mg/ kg」、 「今後分析予定」）。なお、保管の場所や所在の場所が複数存在する場合は、各廃棄物及び製品について、その保管の場所又は所在の場所をそれぞれ特定して記載する こ と 。
１ ８ ． 「 保 管 開 始 理 由 」 及 び 「 所 有 開 始 理 由 」 の 欄 に は 、 「 他 の 事 業 場 か ら 移 動 」 、 「 譲 受 け 」 及 び 「 承 継 」 の い ず れ か を 記 入 す る こ と 。 １ ９ ． 「 保 管 終 了 理 由 」 及 び 「 所 有 終 了 理 由 」 の 欄 に は 、 「 他 の 事 業 場 に 移 動 」 、 「 譲 渡 し 」 及 び 「 承 継 」 の い ず れ か を 記 入 す る こ と 。 ２ ０ ． 「 処 分 年 月 日 」 の 欄 に は 、 実 際 に ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 処 分 が 終 了 し た 日 を 記 入 す る こ と 。
２ １ ． 「 処 分 後 の 廃 棄 物 の 種 類 及 び 処 分 先 」 の 欄 に は 、 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 を 処 分 し た 後 に 生 じ た 廃 棄 物 の 種 類 及 び 処 分 先 を 記 入 す る こ と 。 ２２．「①前年度の３月31日に使用していたポリ塩化ビフェニル使用製品（高濃度ポリ塩化ビフェニル使用電気工作物を除く。）」の表は、高濃度ポリ塩化ビフェニル使用 製品以外のポリ塩化ビフェニル使用製品については、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管事業者が、本施行規則第９条第１項第５号又は第20条第１項第５号の規定に基づ き 、 記 載 す る も の で あ る 。
２３．「高濃度ポリ塩化ビフェニル使用電気工作物」とは、電気事業法（昭和３９年法律第１７０号）第２条第１項第１８号に規定する電気工作物である高濃度ポリ塩化ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 を い う 。
２ ４ ． こ の 届 出 書 に お い て 、 「 廃 棄 」 と は 、 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 使 用 を 止 め 、 廃 棄 物 と す る こ と を い う 。
２５．「廃棄予定年月」の欄には、高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品を廃棄することを予定している年月を記入すること。低濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品については 記 載 し な く て 構 わ な い 。
２６．この届出に係るポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分についての産業廃棄物管理票の写し（廃棄物処理法第１２条の３第４項又は第１２条の５第５項の規定による送付を 受けた産業廃棄物管理票の写しをいう。以下同じ。）を複写機によりＡ３判以下の大きさの用紙に複写したものを添付すること。なお、電子情報処理組織を使用するた めこれらの書類を添付することができない場合は、当該これらの書類に代えて、当該これらの書類に記載される事項に相当する事項を記録した電磁的記録をＡ３判以下 の大きさの用紙に出力したものを添付すること。ただし、６月３０日において、産業廃棄物管理票の写しの送付又は廃棄物処理法第１２条の５第４項の規定による通知 を受けていないため添付すべき書類を添付することができないときは、その産業廃棄物管理票の写しの送付のあった日又はその通知のあった日から１０日以内に提出す る こ と 。
２ ７ ． そ の 他 環 境 大 臣 が 定 め る 書 類 及 び 都 道 府 県 知 事 が 必 要 と 認 め る 書 類 を 添 付 す る こ と 。 ２ ８ ． 都 道 府 県 知 事 が 定 め る 部 数 を 提 出 す る こ と 。
